Indicații Tratamentul simptomatic pe termen scurt al durerilor acute de intensitate moderată până la severă la pacienţii adulţi la care se consideră că durerea necesită o combinaţie de tramadol şi dexketoprofen. Dozaj Doze Adulţi: Doza recomandată este de un comprimat filmat (echivalent a 75 mg clorhidrat de tramadol şi 25 mg dexketoprofen). La nevoie, pot fi administrate doze suplimentare, la un interval minim de 8 ore între prize. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească trei comprimate filmate pe zi (echivalent a 225 mg clorhidrat de tramadol şi 75 mg dexketoprofen). Skudex este destinat numai administrării pe termen scurt, iar tratamentul trebuie limitat strict la perioada simptomatică şi, în orice caz, nu mai mult de 5 zile. Trecerea la un singur medicament analgezic trebuie analizată în funcţie de intensitatea durerii şi de răspunsul pacientului. Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celui mai mic număr de doze pentru cea mai scurtă perioadă de timp necesară controlării simptomelor. Vârstnici: La pacienţii vârstnici, se recomandă începerea tratamentului cu un comprimat filmat; la nevoie, pot fi administrate doze suplimentare, la interval de minimum 8 ore între prize, fără a depăşi doza maximă zilnică de 2 comprimate filmate (echivalent a 150 mg clorhidrat de tramadol şi 50 mg dexketoprofen). Doza poate fi crescută la maximum 3 comprimate filmate pe zi, recomandată pacienţilor în general, numai dacă există o toleranţă generală bună. Întrucât datele disponibile privind administrarea medicamentului la pacienţii cu vârsta peste 75 ani sunt limitate, Skudex trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi . Insuficienţă hepatică: La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată, tratamentul trebuie început cu un număr mic de doze (2 comprimate Skudex doza maximă zilnică), cu monitorizare atentă. Skudex nu trebuie utilizat la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă. Insuficienţă renală: Doza iniţială maximă zilnică trebuie redusă la 2 comprimate filmate Skudex la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei 60 – 89 ml/min) . Skudex nu trebuie utilizat la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă (clearance- ul creatininei ≤ 59 ml/min) . Copii şi adolescenţi: Siguranţa şi eficacitatea Skudex la copii şi adolescenţi nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date. De aceea, Skudex nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi.Mod de administrare Administrare orală. Skudex trebuie înghiţit cu o cantitate suficientă de lichid (de exemplu un pahar cu apă). Administrarea concomitent cu alimentele întârzie viteza de absorbţie a medicamentului (vezi pct. 5.2). Pentru un efect mai rapid, comprimatele pot fi luate cu cel puţin 30 minute înainte de masă. Contraindicații Contraindicaţiile raportate pentru dexketoprofen şi tramadol în monoterapie trebuie luate în considerare. Dexketoprofen nu trebuie administrat în următoarele cazuri: hipersensibilitate la dexketoprofen, la orice AINS sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1; pacienţi la care substanţe cu acţiune similară (de exemplu acid acetilsalicilic sau alte AINS) precipită episoadele de astm bronşic, bronhospasmul, rinita acută sau determină formarea de polipi nazali, urticarie sau angioedem; fotoalergii sau reacţii fototoxice apărute ca urmare a tratamentului cu ketoprofen sau fibraţi; pacienţi cu ulcer peptic/gastro-intestinal hemoragic activ sau orice hemoragie gastro- intestinală în antecedente, ulcer sau perforaţie; pacienţi cu antecedente de ulcer gastro-intestinal hemoragic sau perforat, determinat de o terapie anterioară cu AINS; pacienţi cu dispepsie cronică; pacienţi care au avut alte hemoragii active sau afecțiuni hemoragice; pacienţi cu boală Crohn sau colită ulcerativă; pacienţi cu astm bronşic în antecedente (chiar dacă nu a fost provocat de medicamente); pacienţi cu insuficienţă cardiacă severă; pacienţi cu insuficienţă renală moderată până la severă (clearance-ul creatininei <59 ml/min); pacienţi cu insuficienţă hepatică severă (scor Child-Pugh C); pacienţi cu diateză hemoragică sau alte tulburări de coagulare; pacienţi cu o deshidratare severă (cauzată de vărsături, diaree sau ingerare insuficientă de lichide); Tramadol nu trebuie administrat în următoarele cazuri: hipersensibilitate la tramadol sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1; în cazurile de intoxicaţie acută cu alcool etilic, medicamente hipnotice, analgezice, opioide sau medicamente psihotrope; la pacienţii care utilizează sau au utilizat în ultimele 14 zile inhibitori MAO (vezi pct. 4.5); la pacienţii cu epilepsie necontrolată terapeutic adecvat (vezi pct. 4.4); depresie respiratorie severă. Skudex este contraindicat în timpul sarcinii şi alăptării (vezi pct. 4.6). Atenționări Atenţionările şi precauţiile speciale raportate pentru dexketoprofen şi tramadol în monoterapie trebuie luate în considerare. Dexketoprofen Trebuie administrat cu prudenţă la pacienţii cu afecţiuni alergice în antecedente. Utilizarea dexketoprofen în asociere cu alte AINS, inclusiv inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 trebuie evitată (vezi pct. 4.5). Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea dozei minime eficace pentru cea mai scurtă perioadă de timp necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.2 şi riscurile gastro- intestinale şi cardiovasculare de mai jos).Siguranţa gastro-intestinală Hemoragiile gastro-intestinale, ulcerele şi perforaţiile care pot fi letale au fost observate la toate AINS, în orice moment al tratamentului, cu sau fără simptome de avertizare sau evenimente grave gastro-intestinale, în antecedente. Când apare hemoragia gastro-intestinală sau ulceraţia la pacienţii care utilizează dexketoprofen, tratamentul trebuie întrerupt. Riscul de hemoragie gastro-intestinală, ulceraţie sau perforaţie este mai ridicat şi creşte odată cu creşterea dozei de AINS la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special dacă este complicat cu hemoragie sau perforaţie şi la vârstnici. Similar tuturor AINS, trebuie avut în vedere antecedentele de esofagită, gastrită şi/sau ulcer peptic pentru a garanta vindecarea totală înainte de a începe tratamentul cu dexketoprofen. Pacienţii cu simptome gastro-intestinale sau antecedente de afecţiuni gastro-intestinale trebuie monitorizaţi pentru a detecta semnele oricărei afecţiuni digestive, în special hemoragii gastro- intestinale. AINS trebuie utilizate cu atenţie la pacienţii cu antecedente de afecţiuni gastro-intestinale (colită ulcerativă, boala Crohn) deoarece starea lor se poate agrava . Pentru aceşti pacienţi şi, de asemenea, pentru pacienţii care necesită administrarea concomitentă de doze mici de acid acetilsalicilic sau alte medicamente care pot determina creşterea riscului gastro-intestinal trebuie avut în vedere tratamentul asociat cu medicamente protectoare gastrice (de exemplu misoprostol sau inhibitori ai pompei de protoni) . Pacienţii cu antecedente de toxicitate gastro-intestinală, în special vârstnicii, trebuie să anunţe orice simptom abdominal neobişnuit (mai ales hemoragie gastro-intestinală) care apare, în mod deosebit, în faza iniţială a tratamentului. Trebuie acordată o atenţie deosebită pacienţilor la care se administrează concomitent medicamente care cresc riscul de ulceraţie sau hemoragie, cum sunt corticosteroizii orali, anticoagulante ca warfarina, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau medicamente antiagregante plachetare ca acidul acetilsalicilic.Siguranţa renală Este necesară prudență la pacienții cu insuficiență renală. La acești pacienți, utilizarea AINS poate duce la deteriorarea funcției renale, retenție de lichide și edeme. Trebuie, de asemenea, precauţie la pacienții care primesc tratament diuretic sau cei care ar putea dezvolta hipovolemie, deoarece există un risc crescut de nefrotoxicitate. Trebuie asigurat un aport adecvat de lichide în timpul tratamentului pentru a preveni deshidratarea și toxicitatea renală, posibil asociată acesteia. Similar altor AINS, acest medicament poate determina creşteri ale concentraţiei plasmatice a ureei şi creatininei. Similar altor inhibitori ai sintezei de prostaglandină, poate fi asociat cu reacţii adverse la nivel renal care pot duce la glomerulonefrită, nefrită interstiţială, necroză papilară renală, sindrom nefrotic şi insuficienţă renală acută.Siguranţa hepatică Trebuie prudență la pacienții cu insuficiență hepatică. Similar altor AINS, poate produce creşteri mici tranzitorii ale unor parametri hepatici şi, de asemenea, creşteri semnificative ale valorilor serice ale aminotransferazei aspartat (AST) denumită şi transaminaza glutamoxalacetică (TGO) şi alaninaminotransferaza (ALT) denumită şi trasaminaza glutampiruvică (TGP). În cazul unei creşteri importante a valorilor acestor enzime, tratamentul trebuie întrerupt.Siguranţa cardiovasculară şi cerebrovasculară Monitorizarea și recomandări adecvate sunt necesare pentru pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială și/sau insuficiență cardiacă uşoară până la moderată deoarece retenţia de lichide și edeme a fost raportată în asociere cu tratamentul cu AINS. O atenție specială trebuie să fie exercitată la pacienții cu antecedente de afecțiuni cardiace, în special cei cu episoade anterioare de insuficienţă cardiacă cu risc crescut de declanşare a insuficienței cardiace. Studiile clinice și datele epidemiologice sugerează că utilizarea anumitor AINS (în special la doze mari și în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc ușor crescut de evenimente trombotice arteriale (de exemplu infarct miocardic sau accident vascular cerebral). Datele existente sunt insuficiente pentru excluderea unui asemenea risc pentru dexketoprofen. Prin urmare, pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă congestivă, boală cardiacă ischemică instalată, boală arterială periferică și/sau boală cerebrovasculară trebuie tratați cu dexketoprofen doar după o evaluare atentă. O evaluare similară trebuie efectuată înainte de inițierea tratamentului de lungă durată al pacienților cu factori de risc pentru afecțiuni cardiovasculare (de exemplu hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat). Toate AINS neselective pot inhiba agregarea plachetară si prelungi timpul de sângerare prin inhibarea sintezei de prostaglandine. De aceea, nu este recomandată utilizarea de dexketoprofen la pacienții cărora li se administrează alte tratamente care interferează cu hemostaza, cum sunt warfarina sau alte anticoagulante cumarinice sau heparina .Reacţii cutanate Reacţii cutanate grave, unele chiar letale, cum sunt dermatita exfoliativă, sindromul Stevens- Johnson şi necroliza epidermică toxică au fost raportate foarte rar în asociere cu administrarea de AINS (vezi pct. 4.8). Pacienţii sunt cel mai expuşi acestor reacţii la începutul tratamentului, reacţiile apărând în majoritatea cazurilor în prima lună de tratament. Dexketoprofen trebuie întrerupt la prima apariţie a erupţiilor cutanate, leziunilor de la nivelul mucoaselor sau orice alt semn de hipersensibilitate.Vârstnici La vârstnici s-a observat o frecvenţă crescută a reacţiilor adverse la AINS, în special hemoragii gastro-intestinale şi perforaţii, care pot deveni letale (vezi pct. 4.2). Aceşti pacienţi trebuie să înceapă tratamentul cu cea mai mică doză recomandată. Pacienţii vârstnici sunt mai predispuşi să fie afectați ca urmare a funcţiei renale, cardiovasculare şi hepatice modificate (vezi pct. 4.2).Alte informaţii: Prudență deosebită este necesară la pacienții cu: tulburare congenitală a metabolismului porfirinei (de exemplu porfirie intermitentă acută) deshidratare imediat după intervenții chirurgicale majore. Reacții severe de hipersensibilitate acută (de exemplu șoc anafilactic) au fost observate foarte rar. Tratamentul trebuie întrerupt la primele semne de reacții severe de hipersensibilitate ca urmare a utilizării dexketoprofen. În funcție de simptome, orice proceduri medicale necesare trebuie să fie inițiate de către profesioniştii în domeniul sănătaţii. Pacienții cu astm bronşic combinat cu rinită cronică, sinuzită cronică și/sau polipoză nazală au un risc crescut de alergie la acid acetilsalicilic și/sau AINS decât restul populației. Administrarea acestui medicament poate provoca episoade de astm bronşic sau bronhospasm, în special la subiecţii alergici la acid acetilsalicilic sau AINS . În mod excepțional, varicela poate fi la originea complicaţiilor infecţioase grave cutanate și a ţesuturilor moi. Până în prezent, rolul AINS în agravarea acestor infecţii nu a fost exclusă. De aceea este recomandat să se evite utilizarea dexketoprofen în caz de varicelă. Dexketoprofen trebuie administrat cu precauție la pacienții cunoscuți cu tulburări hematopoietice, lupus eritematos sistemic sau boală mixtă de țesut conjunctiv. Similar altor AINS, dexketoprofen poate masca simptomele bolilor infecțioase.Copii şi adolescenţi Siguranţa şi eficacitatea Skudex la copii şi adolescenţi nu au fost stabilite. De aceea, Skudex nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi. Tramadol Tramadol trebuie utilizat cu deosebită prudenţă la pacienţii dependenţi de opioide, la pacienţii cu traumatism cranian, stare de şoc, nivel de conştienţă scăzut, de etiologie neprecizată, cu tulburări ale centrului respirator sau disfuncţie respiratorie, ori presiune intracraniană. La pacienţii alergici la opiacee, medicamentul trebuie utilizat cu prudenţă. Se impune prudenţă în cazul pacienţilor cu depresie respiratorie sau în cazul administrării concomitente a unor medicamente deprimante ale SNC (vezi pct. 4.5) sau dacă doza recomandată este semnificativ depăşită , deoarece în aceste situaţii, posibilitatea manifestării depresiei respiratorii nu poate fi exclusă. Au fost raportate convulsii la pacienţii trataţi cu tramadol în dozele recomandate. Riscul poate creşte în cazul în care dozele de tramadol depăşesc doza maximă recomandată pe zi (400 mg). În plus, tramadol poate creşte riscul de convulsii la pacienţii trataţi cu alte medicamente care coboară pragul convulsivant (vezi pct. 4.5). Pacienţii cu epilepsie sau cei predispuşi la convulsii vor fi trataţi cu tramadol numai dacă este imperios necesar. În cazul utilizării pe termen lung, se pot dezvolta toleranţa şi dependenţa fizică şi psihică. La pacienţii cu tendinţă spre abuz sau dependenţă de medicamente, tratamentul cu tramadol trebuie administrat numai pe perioade scurte şi sub strictă supraveghere medicală. Interacțiuni Nu au fost efectuate studii clinice pentru a evalua impactul potenţial al interacţiunii medicamentoase asupra profilului de siguranţă al Skudex. Cu toate acestea, cele raportate pentru dexketoprofen şi tramadol în monoterapie trebuie luate în considerare. Dexketoprofen Următoarele interacţiuni sunt valabile pentru medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) în general: Asocieri nerecomandate: Alte AINS (inclusiv inhibitori de ciclooxigenază-2), inclusiv doze mari de salicilaţi (≥ 3 g pe zi): administrarea concomitentă a mai multor AINS poate creşte riscul de ulcer şi hemoragie gastro-intestinală, prin efect sinergic. Anticoagulante: AINS pot potenţa efectele anticoagulantelor, cum este warfarina din cauza legării dexketoprofenului în proporţie mare de proteinele plasmatice şi inhibării funcţiei plachetare şi afectării mucoasei gastro-duodenale. Dacă nu poate fi evitată această asociere, trebuie o atentă monitorizare clinică şi de laborator. Heparină: creşterea riscului de hemoragie (prin inhibarea funcţiei plachetare şi leziuni la nivelul mucoasei gastro-intestinale). Dacă nu poate fi evitată această asociere, trebuie o foarte atentă monitorizare clinică şi de laborator. Corticosteroizi: există un risc crescut de apariţie a ulcerului gastro-intestinal şi hemoragiei (vezi pct. 4.4). Litiu (descrisă la mai multe AINS): AINS cresc concentraţia plasmatică a litiului, putându-se ajunge la concentraţii toxice (prin scăderea eliminării renale a litiului). Prin urmare, trebuie monitorizată litemia în timpul iniţierii, perioadei de ajustare a dozelor şi oprirea tratamentului cu dexketoprofen. Metotrexat, utilizat în doze mari, de 15 mg pe săptămână sau mai mult: creşte toxicitatea hematologică a metotrexatului prin scăderea eliminării sale renale de către antiinflamatoare, în general. Hidantoine (inclusiv fenitoina) şi sulfonamide: pot fi crescute efectele toxice ale acestor substanţe. Asocieri care necesită precauţii: Diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (ECA), aminoglicozide antibacteriene şi antagonişti ai receptorilor de angiotensină II: dexketoprofen poate reduce efectul diureticelor şi al antihipertensivelor. La pacienţii cu funcţia renală afectată (de exemplu pacienţi deshidrataţi sau vârstnici cu funcţia renală compromisă) administrarea concomitentă de medicamente care inhibă ciclooxigenaza şi inhibitori ai ECA, antagonişti ai receptorilor de angiotensină II sau aminoglicozide antibacteriene pot duce la deteriorarea, în continuare, a funcţiei renale, care este, de obicei, reversibilă. În cazul acestei asocieri între dexketoprofen şi un diuretic, sunt esenţiale asigurarea unei hidratări adecvate şi monitorizarea funcţiei renale la începutul tratamentului şi în timpul tratamentului. Administrarea de dexketoprofen în asociere cu diuretice care economisesc potasiu poate conduce la hiperkaliemie. Trebuie monitorizată concentraţia de potasiu din sânge (vezi pct. 4.4). Metotrexat, la doze reduse, mai mici de 15 mg pe săptămână: creşterea toxicităţii hematologice a metotrexatului prin scăderea clearance-ului său renal de către AINS, în general. Se recomandă monitorizarea săptămânală a hemoleucogramei în primele săptămâni ale asocierii. Supraveghere atentă chiar şi în cazul existenţei insuficienţei renale uşoară şi la vârstnici. Pentoxifilină: creşte riscul de hemoragie. Se recomandă monitorizare clinică atentă şi verificarea, mai des, a timpului de sângerare. Zidovudină: creşte riscul toxicităţii asupra liniei eritrocitare prin acţiune asupra reticulocitelor, cu anemie severă, care apare la o săptămână după începerea tratamentului cu AINS. Trebuie efectuate hemoleucograma şi numărarea reticulocitelor la 1-2 săptămâni după începerea tratamentului cu AINS. Derivaţi de sulfoniluree: AINS pot creşte efectul hipoglicemiant al derivaţilor de sulfoniluree prin deplasarea acestora de pe proteinele plasmatice. Asocieri care trebuie luate în considerare: Beta-blocante: tratamentul cu AINS poate scădea efectul antihipertensiv, prin inhibarea sintezei prostaglandinelor. Ciclosporina şi tacrolimus: AINS pot creşte efectul nefrotoxic, prin efecte renale mediate de prostaglandine. În timpul terapiei asociate, trebuie monitorizată funcţia renală. Trombolitice: risc crescut de hemoragie. Medicamente antiplachetare şi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei ISRS: risc crescut de hemoragie gastro-intestinală (vezi pct. 4.4). Probenecid: concentraţia plasmatică a dexketoprofen poate fi crescută; această interacţiune se poate datora inhibării mecanismului secreţiei tubulare renale şi glucuronoconjugării, necesitând ajustarea dozei de dexketoprofen. Glicozide cardiace: AINS pot creşte concentraţia glicozidelor în plasmă. Mifepristona: din cauza riscului teoretic că inhibitori ai sintezei de prostaglandină modifică eficacitatea mifepristonei, AINS nu trebuie utilizate timp de 8-12 zile de la administrarea mifepristonei. Dovezi limitate sugerează că administrarea concomitentă de AINS în ziua administrării prostaglandinei nu influenţează negativ efectele mifespristonei sau ale prostaglandinei asupra maturizării cervicale sau a contractilităţii uterine şi nu reduce eficacitatea clinică a întreruperii medicamentoase a sarcinii. Chinolone: studii la animale indică faptul că doze crescute de chinolone în asociere cu AINS pot creşte riscul apariţiei convulsiilor. Tenofovir: utilizarea concomitentă cu AINS poate determina creşteri ale concentraţiei plasmatice a ureei şi creatininei; funcţia renală trebuie monitorizată pentru a menţine sub control o potenţială influenţă sinergică asupra funcţiei renală. Deferasirox: administrarea concomitentă cu AINS poate creşte riscul de toxicitate gastro- intestinală. Trebuie efectuată monitorizare clinică atentă în cazul în care deferasirox este asociat cu aceste substanţe. Pemetrexed: administrarea concomitentă cu AINS poate scădea eliminarea pemetrexed. De aceea, trebuie prudenţă în cazul administrării dozelor mari de AINS. La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (clearance-ul creatininei de la 45 la 79 ml/min), administrarea de pemetrexed în asociere cu doze de AINS trebuie evitată cu 2 zile înainte şi 2 zile după administrarea pemetrexed. Tramadol Asocieri nerecomandate: Tramadol nu trebuie asociat cu inhibitori de monoaminoxidază (IMAO). În cazul administrării inhibitorilor MAO in ultimele 14 zile înainte de utilizarea petidinei, un opioid, s-au observat reacţii adverse care pun în pericol viaţa prin acţiune asupra sistemului nervos central şi asupra funcţiilor respiratorii şi cardiovasculară. Nu pot fi excluse aceleaşi interacţiuni între inhibitorii MAO şi tramadol. Trebuie precauţie în timpul tratamentului concomitent cu tramadol şi derivaţi cumarinici (de exemplu warfarina), din cauză că la unii pacienţi s-au raportat creşterii ale INR (Raportul Normalizat Internaţional) şi apariţia de sângerări majore şi echimoze. Asocierea de agonişti/antagonişti micşti ai receptorilor opioizi (cum sunt buprenorfina, nalbufina, pentazocina) şi tramadol nu este recomandată pentru că teoretic, efectul analgezic al agonistului pur poate fi scăzut în aceste condiţii. Asocieri care necesită precauţii: Tramadol poate determina convulsii şi poate creşte potenţialul de a provoca convulsii al inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), inhibitorilor selectivi ai recaptării serotonin-norepinefrinei (ISRSN), antidepresivelor triciclice, neurolepticelor şi altor medicamente care scad pragul convulsivant (cum sunt bupropion, mirtazapină, tetrahidrocanabiol). Utilizarea terapeutică a tramadol concomitent cu alte medicamente serotoninergice cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), inhibitorii selectivi ai recaptării serotonin- norepinefrinei (ISRSN), inhibitorii de monoaminoxidază (vezi pct.4.3), antidepresivele triciclice şi mirtazapina poate cauza toxicitatea serotoninei. Sindromul serotoninergic este mai probabil atunci când se observă una din următoarele: clonus spontan, clonus indus sau clonus ocular cu agitaţie sau diaforeză, tremor şi hiperreflexie, hipertonie şi temperatura corpului peste 38°C şi clonus indus sau ocular. În general, întreruperea administrării medicamentelor serotonergice este urmată de o ameliorare rapidă. Tratamentul depinde de tipul şi severitatea simptomelor. Asocieri care necesită supraveghere: Administrarea concomitentă de tramadol cu alte deprimante ale sistemului nervos central, inclusiv alcool etilic, poate potenţa efectele asupra sistemului nervos central (vezi pct. 4.8). Până în prezent, studiile de farmacocinetică au arătat că în cazul administrării concomitente sau anterioare a cimetidinei (inhibitor enzimatic), este puţin probabil să apară interacţiuni semnificative clinic. Administrarea concomitentă sau anterioară a carbamazepinei (inductor enzimatic) poate să diminueze efectul analgezic şi să scadă durata de acţiune. Într-un număr limitat de studii, utilizarea pre- sau postoperatorie a antiemeticului antagonist 5- HT3 - ondansetron creşte cerinţele de tramadol în durerea postoperatorie. Alte substanţe active cunoscute pentru efectul inhibitor asupra CYP3A4, cum sunt ketoconazolul şi eritromicina, pot inhiba metabolizarea tramadol (N-demetilarea), posibil şi metabolizarea metabolitului activ O-demetilat. Semnificaţia clinică a acestei interacţiuni nu a fost studiată. Sarcina Sarcina Nu a survenit niciun caz de sarcină pe parcursul studiilor clinice cu Skudex. În studiile clinice incluse în această secţiune, profilul de siguranţă al Skudex pentru utilizare în timpul sarcinii nu a fost stabilit. Datele raportate pentru dexketoprofen şi tramadol în monoterapie trebuie luate în considerare. Dexketoprofen Inhibarea sintezei de prostaglandine poate influenţa negativ sarcina şi/sau dezvoltarea embrio- fetală. Datele din studii epidemiologice arată creşterea riscului de avort şi de malformaţii congenitale cardiace şi gastrice după utilizarea unui inhibitor al sintezei de prostaglandine la începutul sarcinii. Riscul absolut de malformaţii cardiovasculare a fost crescut de la mai puţin de 1% până la aproximativ 1,5%. Se crede că riscul creşte cu doza şi durata tratamentului. La animale, administrarea inhibitorilor sintezei de prostaglandine a arătat o creştere a pierderii sarcinii pre- şi post-nidare şi a mortalităţii embrio-fetale. În plus, creşterea incidenţei apariţiei diverselor malformaţii, inclusiv cardiovasculare, a fost observată la animalele tratate cu inhibitori ai sintezei de prostaglandine în timpul perioadei de organogeneză. Cu toate acestea, studiile cu dexketoprofen la animale nu au arătat o toxicitate asupra funcţiei de reproducere (vezi pct. 5.3). În timpul trimestrului trei de sarcină toţi inhibitorii sintezei de prostaglandină pot expune fătul la: toxicitate cardiopulmonară (cu închiderea prematură a canalului arterial şi hipertensiune pulmonară); disfuncţie renală, care poate duce la insuficienţă renală cu oligohidramnios. La mamă la sfârşitul sarcinii şi nou-născut: posibila prelungire a timpului de sângerare, un efect antiagregant care poate să apară chiar şi la doze foarte mici; inhibarea contracţiilor uterine care au ca rezultat întârzierea sau prelungirea travaliului. Tramadol Studiile cu tramadol la animale au evidenţiat la doze foarte mari apariţia de efecte asupra dezvoltării organelor, osificării şi mortalităţii neo-natale. Nu s-au observat efecte teratogene. Tramadol traversează bariera feto-placentară. La om, nu există dovezi adecvate privind siguranţa utilizării tramadol în sarcină. Tramadol - administrat înainte sau în timpul naşterii - nu afectează contractilitatea uterului. La nou-născuţi poate determina modificări ale frecvenţei respiratorii, care, în general, nu sunt semnificative clinic. Administrarea constantă pe durata sarcinii poate determina sindromul de întrerupere la nou-născut. De aceea, Skudex este contraindicat în timpul sarcinii (vezi pct. 4.3). Alăptarea Nu au fost efectuate studii clinice controlate privind excretarea Skudex în laptele uman. Trebuie luate în considerare datele raportate pentru dexketoprofen şi tramadol în monoterapie. Dexketoprofen Nu se cunoaşte dacă dexketoprofenul este excretat în laptele matern. Tramadol Mici cantităţi de tramadol şi de metaboliţi ai acestuia au fost regăsite în laptele matern. Sugarul poate ingera aproximativ 0,1% din doza administrată mamei. Tramadol nu trebuie administrat în timpul alăptării. De aceea, Skudex este contraindicat în timpul alăptării (vezi pct. 4.3). Fertilitatea Similar altor AINS, utilizarea dexketoprofen poate afecta fertilitatea feminină și nu este recomandat femeilor care intenționează să rămână gravide. La femeile care au dificultăți în concepere sau care sunt în curs de investigare a infertilităţii, trebuie luată în considerare oprirea tratamentului cu dexketoprofen. Condus auto Efectele cunoscute pentru fiecare dintre componentele Skudex se aplică medicamentului ce conţine combinaţia fixă. Dexketoprofen Dexketoprofen are o influenţă mică sau moderată asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje din cauza posibilităţii apariţiei stării de ameţeală sau de somnolenţă. Tramadol Chiar dacă este administrat conform recomandărilor, tramadol poate provoca somnolenţă şi vertij ceea ce poate influenţa negativ reacţiile conducătorilor vehiculelor şi ale celor care folosesc utilaje. Aceasta se întâmplă în special în cazul asocierii cu alcool etilic sau alte substanţe psihotrope. Reacții adverse Reacţiile adverse raportate ca fiind cel puţin posibil legate de administrarea Skudex, în studii clinice, precum şi reacţiile adverse raportate în rezumatul caracteristicilor produsului dexketoprofen comprimate şi tramadol comprimate sunt enumerate mai jos, clasificate pe aparate, sisteme şi organe şi ordonate după frecvenţă: Frecvenţa reacţiilor adverse este definită după cum urmează: Foarte frecvente: ≥1/10 Frecvente: ≥1/100 și <1/10 Mai puţin frecvente: ≥1/1000 și <1/100 Rare: ≥ 1/10000 și <1/1000 Foarte rare (<1/10000) Cu frecvenţă necunoscută: care nu poate fi estimată din datele disponibile Clasificare Reacţii adverse Frecvenţa MedDRA, APARATE, SISTEME ŞI ORGANE Skudex Dexketoprofen Tramadol Tulburări hematologice şi limfatice Trombocitoză Mai puţin frecvente Neutropenie - Foarte rare - Trombocitopenie - Foarte rare - Tulburări ale sistemului imunitar Hipersensibilitate (de exemplu dispnee, bronhospasm, wheezing, angioedem) - Foarte rare Rare Reacţie anafilactică, inclusiv şoc anafilactic - Foarte rare Rare Edem laringian Mai puţin frecvente Rare - Tulburări metabolice şi de nutriţie Tulburări ale apetitului Rare Apetit scăzut - Rare - Hipoglicemie Cu frecvenţă necunoscută Hipokaliemie Mai puţin frecvente Tulburări psihice Anxietate Mai puţin frecvente Rare Tulburări cognitive Rare Stare confuzională Rare Dependenţă Rare Halucinaţii Rare Insomnie Mai puţin frecvente Modificarea dispoziţiei Rare Coşmaruri Rare Tulburări psihotice Mai puţin frecvente Tulburări ale somnului Rare Tulburări ale sistemului nervos Coordonare defectuoasă Rare Ameţeli Frecvente Mai puţin frecvente Foarte frecvente Epilepsie Rare Cefalee Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Frecvente Contracţii musculare involuntare Rare Parestezie Rare Rare Tulburări senzoriale Rare Somnolenţă Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Frecvente Tulburări de vorbire Cu frecvenţă necunoscută Sincopă Rare Rare Tremor Rare Tulburări oculare Vedere înceţoşată Foarte rare Rare Midriază Cu frecvenţă necunoscută Mioză Rare Edem periorbital Mai puţin frecvente Tulburări acustice şi vestibulare Tinitus Foarte rare Vertij Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Tulburări cardiace Bradicardie Rare Palpitaţii Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Tahicardie Mai puţin frecvente Foarte rare Mai puţin frecvente Tulburări vasculare Colaps cardiocirculator Mai puţin frecvente Hiperemie facială Mai puţin frecvente Puseu de hipertensiune arterială Mai puţin frecvente Hipotensiune arterială Mai puţin frecvente Foarte rare Hipotensiune arterială ortostatică Mai puţin frecvente Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Bradipnee Rare Bronhospasm Foarte rare Dispnee Foarte rare Rare Depresie respiratorie Mai puţin frecvente Tulburări gastro- intestinale Disconfort abdominal Mai puţin frecvente Distensie abdominală Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Durere abdominală Frecvente Constipaţie Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Frecvente Diaree Frecvente Mai puţin frecvente Xerostomie Mai puţin frecvente Frecvente Dispepsie Mai puţin frecvente Frecvente Meteorism Mai puţin frecvente Gastrită Mai puţin frecvente Iritaţia tractului gastro- intestinal Mai puţin frecvente Greaţă Frecvente Frecvente Foarte frecvente Pancreatită Foarte rare Ulcer peptic hemoragic Rare Ulcer peptic perforat Rare Ulcer peptic Rare Eructaţii Mai puţin frecvente Vărsături Frecvente Frecvente Frecvente Tulburări hepatobiliare Hepatită Rare Afectare hepatocelulară Rare Enzime hepatice crescute, inclusiv teste funcţionale hepatice anormale şi creşterea gama-glutamil transferazei Mai puţin frecvente Rare Foarte rare Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Acnee Rare Edem facial Mai puţin frecvente Foarte rare Hiperhidroză Mai puţin frecvente Rare Frecvente Reacţii de fotosensibilitate Foarte rare Prurit Foarte rare Mai puţin frecvente Erupţie cutanată tranzitorie Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Sindrom Stevens Johnson Foarte rare Necroliză epidermică toxică (sindrom Lyell) Foarte rare Urticarie Mai puţin frecvente Rare Mai puţin frecvente Tulburări musculo- scheletice şi ale ţesutului conjunctiv Dorsalgii Rare Slăbiciune musculară Rare Tulburări renale şi ale căilor urinare Disurie Rare Hematurie Mai puţin frecvente Tulburări de micţiune Rare Nefrită Foarte rare Sindrom nefrotic Foarte rare Poliurie Rare Insuficienţă renală acută Rare Retenţie urinară Rare Tulburări ale aparatului genital şi sânului Tulburări menstruale Rare Afecţiuni ale prostatei Rare Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Astenie Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Frisoane Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente Disconfort Mai puţin frecvente Senzaţii neobişnuite Mai puţin frecvente Sindrom de întrerupere (agitaţie, anxietate, iritabilitate, insomnie, hiperkinesie, tremor şi simptome gastro- intestinale; rare: atac de Rare/foarte rare panică, anxietate severă, halucinaţii, parestezii, tinitus şi simptome neobişnuite ale SNC, de exemplu, stare de confuzie, delir, depersonalizare, derealizare, paranoia) Fatigabilitate Mai puţin frecvente Frecvente Stare de rău Mai puţin frecvente Edem periferic Rare Durere Mai puţin frecvente Investigaţii diagnostice Presiune sanguină crescută Mai puţin frecvente Rare Rare Fosfataza alcalină sanguină crescută Mai puţin frecvente Lactat dehidrogenaza sanguină crescută Mai puţin frecvente Dexketoprofen-tramadol Cele mai frecvente reacţii adverse observate în studiile clinice au fost vărsăturile, greaţa şi stările de ameţeală (2,9%, respectiv 2,7% şi 1,1% din pacienţi).Dexketoprofen Gastro-intestinal: Cele mai frecvente evenimente adverse observate sunt cele de natură gastro- intestinală. Poate apare ulcerul peptic, perforaţie sau hemoragie, uneori letale, în special la vârstnici (vezi pct. 4.4). Au mai fost raportate în urma administrării greaţă, vărsături, diaree, flatulenţă, constipaţie, dispepsie, dureri abdominale, melenă, hematemeză, stomatită ulcerativă, agravarea colitei şi bolii Crohn (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare). Gastrita a fost observată mai puţin frecvent. La asocierea cu alte AINS au fost observate edem, hipertensiune arterială şi insuficienţă cardiacă. Similar altor AINS pot să apară următoarele reacţii adverse: meningită aseptică care apare, în special la pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau boală mixtă de ţesut conjunctiv; reacţii hematologice (purpură, anemie aplastică şi hemolitică şi, rar, agranulocitoză şi hipoplazie medulară). Pot apare reacţii buloase, inclusiv sindromul Stevens Johnson şi necroliza epidermică toxică (foarte rar). Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea anumitor AINS (în special în doze mari şi în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic sau accident vascular cerebral) (vezi pct. 4.4).Tramadol Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în timpul tratamentului cu tramadol sunt greaţă şi stare de ameţeală, ambele manifestându-se la peste 10% din pacienţi. În cazul în care dozele recomandate sunt depăşite considerabil şi sunt administrate concomitent alte substanţe deprimante ale sistemului nervos central (vezi pct. 4.5), poate să apară depresie respiratorie. Au fost raportate cazuri de agravare a astmului bronşic, deşi nu a fost stabilită o relaţie de cauzalitate. Convulsiile epileptice apar in special după administrarea de doze mari de tramadol sau după tratamentul asociat cu medicamente care pot să scadă pragul convulsivant sau care induc convulsii cerebrale (vezi pct. 4.4 şi 4.5). Pot să apară simptome ale sindromului de întrerupere, similare celor din sindromul de întrerupere la opioide: agitaţie, anxietate, iritabilitate, insomnie, hiperkinezie, tremor şi simptome gastro-intestinale. Alte reacţii observate în cazuri foarte rare după întreruperea tratamentului cu tramadol includ: atac de panică, anxietate severă, halucinaţii, parestezii, tinitus şi simptome neobişnuite ale SNC (de exemplu stare de confuzie, delir, depersonalizare, derealizare, paranoia).Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro. Supradozaj Niciun caz de supradozaj nu a fost raportat în studiile clinice. Datele raportate pentru dexketoprofen şi tramadol în monoterapie trebuie luate în considerare.Manifestări clinice Dexketoprofen Simptomatologia ca urmare a supradozajului nu este cunoscută. Medicamente care conţin dexketoprofen au produs tulburări gastro-intestinale (vărsături, anorexie, dureri abdominale) sau neurologice (somnolenţă, vertij, dezorientare, cefalee). Tramadol În principiu, în cazul intoxicaţiei cu tramadol sunt de aşteptat simptome similare celor care apar în cazul altor analgezice cu acţiune centrală (opioide). Acestea includ în special mioză, vărsături, colaps cardiocirculator, tulburări ale conştienţei până la comă, convulsii şi deprimare respiratorie până la stop respirator.Tratament Dexketoprofen În caz de supradozaj accidental sau utilizare în exces, trebuie instituit imediat tratament simptomatic în funcţie de starea clinică a pacientului. Se poate administra cărbune activat dacă s-a ingerat de către un adult sau copil mai mult de 5 mg/kg dexketoprofen, în mai puţin de o oră. Dexketoprofen poate fi eliminat prin dializă. Tramadol Căile respiratorii trebuie menţinute libere (se evită aspiraţia), trebuie asigurat tratament suportiv respirator şi circulator, in funcţie de simptome. Antidotul pentru deprimarea respiratorie este naloxona. În studiile la animale, naloxona nu a avut efect asupra convulsiilor. În aceste cazuri, trebuie administrat diazepam intravenos. În cazul intoxicaţiei cu forme farmaceutice orale, decontaminarea gastro-intestinală cu cărbune activat este recomandată numai în decurs de 2 ore după ingestia de tramadol. Tramadol poate fi eliminat prin dializă, dar şi în cantitate minimă prin hemodializă sau hemofiltraţie din plasmă. De aceea, tratamentul intoxicării acute cu tramadol numai prin hemodializă sau hemofiltrare nu este adecvat pentru eliminarea toxicului. Proprietăți farmacodinamice Grupa farmacoterapeutică: Opioide în combinaţie cu analgezice non-opioide, codul ATC: nealocatMecanism de acţiune Dexketoprofen este sarea de trometamină a acidului propionic S-(+)-2-(3-benzoilfenil), un medicament analgezic, antiinflamator şi antipiretic, din clasa medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (M01AE). Mecanismul de acţiune al AINS este legat de reducerea sintezei prostaglandinelor prin inhibarea ciclooxigenazei. În mod specific, există o inhibare a transformării acidului arahidonic în endoperoxizii ciclici PGG2 şi PGH2, din care se formează prostaglandinele PGE1, PGE2, PGF2α şi PGD2, precum şi prostaciclina PGI2 şi tromboxanii (TxA2 şi TxB2). Mai mult, inhibarea sintezei prostaglandinelor poate afecta şi alţi mediatori ai inflamaţiei, cum sunt chininele, producând o acţiune indirectă adiţională cu acţiunea lor directă. A fost demonstrat atât în studii la animale, cât şi la om, că dexketoprofen este un inhibitor al activităţii COX-1 şi COX-2. Clorhidratul de tramadol este un analgezic opioid cu acţiune centrală. Este un agonist pur, neselectiv, cu acţiune asupra receptorilor opioizi μ, δ şi k, cu afinitate mai mare asupra receptorului μ. Activitatea opioidă se datorează atât afinităţii reduse de legare a compusului-părinte, cât şi afinităţii mai mari de legare a metabolitului O-demetilat M1 la receptorii opiozi µ. La modelele animale, M1 este de până la 6 ori mai potent decât tramadol în producerea analgeziei şi de 200 ori mai potent în legarea de opiodele µ. În unele teste efectuate pe animale, analgezia indusă prin tramadol este numai parţial antagonizată de antagonistul opioid, naloxona. Contribuţia relativă a tramadol şi a M1 în inducerea analgeziei la om depinde de concentraţia plasmatică a fiecăruia dintre compuşi. Tramadol inhibă recaptarea neuronală a noradrenalinei şi serotoninei in vitro, similar altor analgezice opioide. Aceste mecanisme pot contribui în mod independent la profilul analgezic general al tramadol. Tramadol are efect antitusiv. Spre deosebire de morfină, dozele analgezice de tramadol într-un interval larg, nu au efect deprimant respirator. De asemenea, motilitatea gastro-intestinală este mai puţin afectată. Efectele asupra aparatului cardio-vascular tind să fie uşoare. Potenţa tramadol este de 1/10 până la 1/6 din cea a morfinei.Efecte farmacodinamice Studiile non-clinice au demonstrat o interacţiune sinergică între substanţele active observată atât pe durata modelelor de inflamaţie acută, cât şi a celor de inflamaţie cronică sugerând că doze mai mici din fiecare substanţă activă permit obţinerea unei analgezii eficiente.Eficacitate şi siguranţă clinică Studiile clinice efectuate pe mai multe modele de durere nociceptivă, moderată până la severă (incluzând durerea dentară, durerea somatică şi durera intestinală), au demonstrat activitatea analgezică eficientă a Skudex. Într-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, cu doze multiple, grupuri paralele, efectuat la 606 pacienţi cu durere moderată până la severă după histerectomie abdominală, cu vârsta medie 47,6 ani (interval 25 – 73 ani), eficacitatea analgezică a combinaţiei fixe faţă de componentele individuale a fost evaluată prin însumarea valorilor diferenţelor de intensitate a durerii în interval de 8 ore (SPID8) de la administrarea primei doze din medicamentul studiat, intensitatea durerii fiind evaluată pe o scală vizuală analogă de 100 mm (VAS). Valoarea mai ridicată a SPID indică o ameliorare a durerii semnificativ superioară. Tratamentul cu Skudex a produs un efect semnificativ mai puternic decât cel al componentelor individuale administrate în aceleaşi doze (dexketoprofen 25 mg) sau în doze mai mari (tramadol 100 mg) şi a avut următoarele rezultate: Skudex (241,8), dexketoprofen 25 mg (184,5), tramadol 100 mg (157,3). După primele 8 ore de la administrarea Skudex, pacienţii au raportat o scădere semnificativă a Intensităţii Durerii (în medie, PI - VAS = 33,6), cu o diferenţă semnificativă statistic (p<0,0001) faţă de dexketoprofen 25 mg (în medie, PI - VAS = 42,6) şi tramadol 100 mg (în medie, PI - VAS = 42,9). Efectul analgezic superior a fost demonstrat la 56 ore după doze repetate, administrate conform schemei de dozare la o populaţie ITT, din care pacienţii care nu au primit tratament activ în monoterapie au fost excluşi, cu o diferenţă semnificativă statistic (p<0,0001) între Skudex şi dexketoprofen 25 mg (-8,4) şi tramadol 100 mg (-5,5). Pacienţii trataţi cu Skudex au avut nevoie de mai puţină medicaţie de urgenţă pentru controlul durerii (11,8% din pacienţi, faţă de 21,3% (p=0,0104) şi 21,4% (p=0,0097) sub dexketoprofen 25 mg şi respectiv, tramadol 100 mg). Dacă se ia în considerare impactul medicaţiei de urgenţă, efectul analgezic superior al Skudex la administrare repetată, după 56 ore, devine şi mai evident, atingând o diferenţă în PI - VAS care favorizează Skudex faţă de dexketoprofen (-11,0) şi tramadol (-9,1) cu o semnificaţie statistică de p=<0,0001. Într-un studiu, randomizat, dublu-orb, cu doze multiple, grupuri paralele, efectuat la 641 pacienţi cu durere moderată până la severă după artroplastie totală de şold, vârsta medie 61,9 ani (interval 29 – 80 ani) eficacitatea combinaţiei faţă de componentele individuale a fost evaluată la 8 ore de la prima doză din medicamentul studiat (SPID8). Tratamentul cu Skudex a condus la un efect semnificativ mai puternic decât cel al componentelor individuale administrate în aceleaşi doze (dexketoprofen 25 mg) sau în doze mai mari (tramadol 100 mg); Skudex (246,9), dexketoprofen 25 mg (208,8), tramadol 100 mg (204,6). După primele 8 ore de la administrarea Skudex, pacienţii au raportat o Intensitate a Durerii semnificativ mai mică (în medie, PI - VAS = 26,3), cu diferenţă semnificativă statistic (p<0,0001) faţă de dexketoprofen 25 mg (în medie, PI - VAS = 33,6) şi tramadol 100 mg (în medie, PI - VAS = 33,7). Efectul analgezic superior a fost demonstrat la 56 ore după doze repetate, administrate conform schemei de dozare la o populaţie ITT, din care pacienţii care nu au primit tratament activ în monoterapie au fost excluşi, cu o diferenţă semnificativă statistic (p<0,0001) între Skudex şi dexketoprofen 25 mg (-8,1) şi tramadol 100 mg (-6,3). Medicaţia de urgenţă pentru controlul durerii a fost solicitată de 15,5% din pacienţii trataţi cu Skudex, comparativ cu 28,0% (p=0,0017) şi 25,2% (p=0,0125) trataţi cu dexketoprofen 25 mg şi respectiv, tramadol 100 mg. Dacă se ia în considerare utilizarea medicaţiei de urgenţă, efectul analgezic superior al Skudex la administrare repetată, după 56 ore, devine şi mai evident, atingând o diferenţă (p=<0,0001) statistică în PI - VAS care favorizează Skudex faţă de dexketoprofen (-10,4) şi tramadol (-8,3).Copii şi adolescenţi Agenţia Europeană a Medicamentelor a acordat o derogare de la obligaţia de depunere a rezultatelor studiilor efectuate cu Skudex la toate subgrupele de copii şi adolescenţi în tratamentul durerii moderate până la severă. Proprietăți farmacocinetice La subiecţii sănătoşi, administrarea concomitentă de dexketoprofen şi tramadol nu are efecte asupra parametrilor farmacocinetici ai fiecărei componente în parte. La pacienţii sănătoşi, vârful concentraţiei plasmatice al dexketoprofen şi tramadol este atins în aproximativ 30 min. (interval de la 15 la 60 min) şi respectiv, de la 1,6 la 2 ore.Dexketoprofen Absorbţie După administrarea orală a dexketoprofen la om, Cmax este atinsă în 30 minute (15 – 60 min). ASC nu se schimbă la administrarea concomitentă cu alimente, cu toate acestea, Cmax a dexketoprofen scade și viteza de absorbție este întârziată (creșterea tmax). Distribuţie Timpul de înjumătăţire plasmatică prin distribuţie şi eliminare a dexketoprofen este de 0,35 ore, respectiv 1,65 ore. Deoarece medicamentul se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice (99%), volumul de distribuţie este de 0,25 l/kg. În studiile farmacocinetice cu doze repetate, s-a observat că ASC după ultima administrare nu diferă de cea obţinută după o doză unică, ceea ce arată că nu apare fenomenul de acumulare a medicamentului. Metabolizare şi eliminare După administrarea dexketoprofen trometamol, numai enantiomerul S-(+) este observat în urină, demonstrând că la om nu există transformare în enantiomerul R-(-). Calea principală de eliminare a dexketoprofen trometamol este glucuronoconjugarea urmată de excreţie renală.Tramadol Absorbţie După administrarea orală, tramadol se absoarbe in proporţie de peste 90%. Biodisponibilitatea absolută este de aproximativ 70%, indiferent de consumul concomitent de alimente. Diferenţa dintre tramadol absorbit şi cel nemetabolizat, disponibil, se datorează probabil metabolizării in proporţie mică la primul pasaj hepatic. Metabolizarea în proporţie mică la primul pasaj hepatic după administrare orală este de maximum 30%. Tramadol se distribuie larg în ţesuturi (V de aproximativ 20%. d,β = 203 ± 401). Legarea de proteinele plasmatice este După administrarea orală a unei doze unice de tramadol 100 mg sub formă de capsule sau comprimate la subiecţi sănătoşi voluntari, concentraţia plasmatică maximă C max a fost detectabilă după aproximativ 15 - 45 minute, cu o valoare medie a Cmax de 280 până la 208 mcg/l şi Tmax de 1,6 la 2 ore. Distribuţie Tramadol traversează barierele hemato-encefalică şi feto-placentară. În laptele matern se excretă cantităţi foarte mici din substanţa activă şi din derivatul său O-demetilat (0,1%, respectiv 0,02% din doza administrată). Metabolizare La om, tramadol se metabolizează în principal prin N- şi O-demetilare şi conjugarea produşilor O-demetilaţi cu acid glucuronic. Doar O-demetiltramadolul este activ farmacologic. Există diferenţe cantitative interindividuale considerabile între ceilalţi metaboliţi. Până în prezent, în urina s-au identificat unsprezece metaboliţi. Studiile la animale au evidenţiat că O- demetiltramadolul este mai potent decât substanţa activă de 2-4 ori. Timpul său de înjumătăţire plasmatică, t 1/2,β , (6 voluntari sănătoşi) este în medie de 7,9 ore (5,4-9,6 ore) şi este aproximativ egal cu cel al tramadolului. Inhibarea uneia sau ambelor tipuri de izoenzime P450, CYP3A4 şi CYP2D6 implicate în metabolizarea tramadol poate afecta concentraţia plasmatică a tramadolului şi a metabolitului său activ. Până în prezent, nu s-au raportat interacţiuni semnificative clinic. Eliminare Timpul de înjumătăţire plasmatică, t½β este de aproximativ 6 ore, fiind independent de modul de administrare. La pacienţii cu vârsta peste 75 ani poate fi prelungit de aproximativ 1,4 ori Tramadolul şi metaboliţii săi se excretă aproape în totalitate pe cale renală. Excreţia urinară cumulativă reprezintă 90% din radioactivitatea totală a dozei administrate. În caz de insuficienţă hepatică şi renală timpul de înjumătăţire plasmatică poate fi uşor prelungit. La pacienţii cu ciroză hepatică, s-a determinat un timp de înjumătăţire plasmatică prin eliminare de 13,3 ± 4,9 ore (tramadol) şi de 18,5 ± 9,4 ore (O-demetiltramadol), iar într-un caz izolat 22,3 ore, respectiv 36 ore. La pacienţii cu insuficienţă renală (clearance-ul plasmatic al creatininei < 5 ml/min) valorile au fost de 11 ± 3,2 ore şi de 16,9 ± 3 ore, într-un caz izolat de 19,5 ore, respectiv 43,2 ore. Liniariate/Non-liniaritate La doze terapeutice, tramadolul are un profil farmacocinetic linear. Relaţia dintre concentraţia plasmatică şi efectul analgezic este dependentă de doză dar variază considerabil în cazuri izolate. O concentraţie plasmatică de 100 – 300 ng/ml este, de regulă, eficace.Date preclinice de siguranţă Combinaţia fixă clorhidrat de tramadol – dexketoprofen Date non-clinice privind combinaţia fixă nu au evidenţiat niciun risc special pentru om pe baza studiilor convenţionale farmacologice privind evaluarea siguranţei, toxicitatea după doze repetate. Combinaţia de dexketoprofen şi tramadol nu are efecte semnificative asupra sistemului cardiovascular conform evaluării prin teste atât in vitro, cât şi in vivo. Comparativ cu tramadol în monoterapie, la administrarea combinaţiei fixe, au fost observate mai puţine reacţii adverse asupra tranzitului gastro-intestinal. Un studiu de toxicitate cronică cu durata de 13 săptămâni la şoareci, a indicat un nivel la care nu se observă reacţii adverse (NOAEL) de 6 mg/kg şi zi pentru dexketoprofen şi de 36 mg/kg şi zi pentru tramadol (cele mai mari doze testate), la administrare în monoterapie sau în combinaţie fixă (corespunzând expunerii bazate pe ASC la NOAEL, după o singură doză de 25,10 ori şi respectiv de 1,38 ori mai mare decât expunerea umană la dexketoprofen şi tramadol la o doză unică clinică de 25 mg dexketoprofen şi 75 mg tramadol). Nu au fost observate efecte toxice noi, diferite de cele descrise pentru dexketoprofen sau tramadol.Dexketoprofen Datele non-clinice privind dexketoprofen nu au evidenţiat niciun risc special pentru om pe baza studiilor convenţionale farmacologice privind evaluarea siguranţei, toxicitatea după doze repetate, genotoxicitatea, toxicitatea asupra funcţiei de reproducere şi imunofarmacologie. Studiile de toxicitate cronică la şoarece şi maimuţă au indicat o valoare de 3 mg/kg şi zi la care nu se observă reacţii adverse (NOAEL). Principalele reacţii adverse observate la doze mari au fost eroziunile şi ulcerele gastro-intestinale, care apar cu o frecvenţă dependentă de doză. Substanţa activă dexketoprofen trometamol prezintă risc de mediu pentru alge.Tramadol În cazul administrării orale şi parenterale repetate de tramadol timp de 6 – 26 săptămâni la şobolan şi câine şi administrării orale timp de 12 luni la câine, investigaţiile hematologice, clinico-chimice şi histologice nu au evidenţiat modificări determinate de substanţă. Manifestările sistemului nervos central apar numai după administrarea de doze mari, mult superioare intervalului terapeutic: nelinişte, sialoree, convulsii şi scăderea curbei ponderale. Şobolanul şi câinele tolerează doze orale de 20 mg/kg, respectiv 10 mg/kg; câinele tolerează doze rectale de 20 mg/kg fără nici o reacţie. La şobolan, doze de tramadol peste 50 mg/kg şi zi au determinat efecte toxice la mame şi creşterea mortalităţii neo-natale. La pui, întârzierea creşterii a apărut sub forma tulburărilor de osificare şi întârzierea deschiderii fantelor vaginală şi palpebrală. Fertilitatea masculină nu a fost afectată. După doze mari (de peste 50 mg/kg şi zi), femelele au prezentat o scădere a frecvenţei sarcinilor. La iepure, au apărut efecte toxice la femele la doze peste 125 mg/kg şi zi şi malformaţii ale scheletului la pui. În unele baterii de teste in vitro, s-au evidenţiat efecte mutagene. Studiile in vivo nu au evidenţiat asemenea efecte. În conformitate cu datele acumulate până în prezent, tramadol poate fi clasificat ca non- mutagen. La şobolan şi şoarece au fost efectuate studii privind potenţialul carcinogen al clorhidratului de tramadol. Studiile la şobolan nu au demonstrat creşterea incidenţei tumorale determinată de substanţă. Într-un studiu efectuat la şoarece s-a evidenţiat o incidenţă crescută a adenoamelor hepatice la masculi (dependentă de doză, nesemnificativă de la doze peste 15 mg/kg) şi o creştere a incidenţei tumorilor pulmonare la femele, la toate grupele de dozaj (semnificativă, dar independentă de doză).

SKUDEXA 75 mg/25 mg X 15